Spanning, nieuwsblad van de SP, januari 2009 : De vermarkting van de Nederlandse zorg

De vermarkting van de Nederlandse zorg

De Amerikaanse hoogleraar Theodore Marmor, specialist in de gezondheidszorg in de VS en een aantal westerse landen, toonde zich verbijsterd dat de Nederlandse regering de ziektekosten ging privatiseren zonder te leren van de mislukkingen elders in de wereld.1 Marmor komt zelf uit een land waar privatisering en marktwerking in de zorg het verst zijn doorgevoerd. De kosten zijn hier relatief hoog (16 procent BNP), veel ernstiger is nog dat 47 miljoen mensen (16 procent) niet zijn verzekerd. Marmor heeft zich als topadviseur jarenlang ingezet voor een hervorming van het Amerikaanse stelsel. In de staat Massachusetts is een hervorming ingezet naar meer overheidsregulering. Het doel is de kosten te reduceren en de kwaliteit te verbeteren. Het paradoxale is dat Nederland met hetzelfde doel een omgekeerde beweging aan het maken is, namelijk richting vermarkting en deregulering. Een beweging die begonnen is in 1987 met oud-Philips topman Dekker, deels overgenomen door staatssecretaris Simons (PvdA) en de paarse kabinetten. Maar pas onder het vorige kabinet met minister Hoogervorst (VVD) kwam de vermarkting goed op gang.

Tekst: Ineke Palm

Wat betekent vermarkten van de zorg?

Vermarkting is het terugtrekken van de overheid, minder regels en meer overlaten aan de marktpartijen. De marktpartijen zijn de zorgverzekeraars, de zorgaanbieders en de zorgvragers. Het sleutelwoord is concurrentie. Concurrentie tussen zorgaanbieders en concurrentie tussen verzekeraars. Het doel is dat door marktwerking een optimale prijs en kwaliteit tot stand komen.

Gereguleerde marktwerking

In de zorg is sprake van gereguleerde marktwerking waarbij de overheid kaders stelt om publieke belangen te borgen, namelijk de kwaliteit, de solidariteit en de toegankelijkheid. Kennelijk is er toch niet alle vertrouwen in de markt. En terecht, de markt werkt niet met een gelijke of eerlijke verdeling van de middelen. Marmor: “Eerst zeggen de voorstanders van privatisering dat de overheid inefficiënt is en dan eisen ze van diezelfde overheid efficiënt en slim toezicht om de markt te laten werken.”2

Asociale zorgverzekeringswet

De belangrijkste doorbraak was de nieuwe zorgverzekeringswet die in 2006 is ingegaan. Zorgverzekeraars moeten door zo goedkoop mogelijk inkopen van de zorg de premies laag houden om meer verzekerden te trekken. Zorgaanbieders moeten concurreren met elkaar door de zorg voor een zo laag mogelijke prijs aan te bieden. Verzekerden kunnen shoppen tussen zorgverzekeraars. Zo zouden ze de verzekeraars dwingen tot het beste pakket tegen de laagste prijs. Wel stelt de overheid kaders, zo is er een breed basispakket, een verzekeringsplicht, een acceptatieplicht in combinatie met risicoselectie en premierestrictie, verevening en zorgtoeslag. Toch maakten velen zich zorgen over de oprukkende marktwerking.

Hoogleraar Rechtstheorie Dorien Pessers: “Concurrentie en rivaliteit doen hun intrede in een beroep dat zich altijd door collegialiteit heeft onderscheiden. De huisartsen die in de ogen van de zorgverzekeraars het beste presteren, verdienen het meest. De reputatie van de huisartsen wordt niet meer bepaald door de zorg- en kwaliteitseisen van de medische beroepsgroep maar door de financiële criteria van de zorgverzekeraars.3

Ook zorgverleners zelf vreesden toch de effecten van de marktwerking: aantasting van de solidariteit, tweedeling, te veel macht naar zorgverzekeraars, aantasting van de professionele onafhankelijkheid van de zorgverleners en inperking van de keuzevrijheid van patiënten.

Op 24 mei 2005 protesteerden vijftienhonderd zorgverleners op het Plein in Den Haag tegen de nieuwe zorgverzekeringswet. In slechts een week tijd werd een half miljoen protestkaarten verzameld bij 1.750 apotheken en 8.000 huisartsen.4

DBC’s

Een belangrijk instrument voor marktwerking is de diagnose behandel combinatie (DBC) die in de ziekenhuiszorg en geestelijke gezondheidszorg werd doorgevoerd . Om concurrentie te faciliteren wordt de zorg omschreven in ‘producten’. Daartoe wordt in elke DBC beschreven wat een patiënt met een bepaalde diagnose aan zorg krijgt en wat de totale kosten zijn. Elk DBC-product krijgt dus een prijskaartje. Het uiteindelijke doel is dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders vrij gaan onderhandelen over volume en prijs van de DBC’s. In 2005 is men hier in de ziekenhuiszorg al mee gestart, voor circa tien procent van de omzet. In januari 2008 is het vrije segment opgehoogd naar 20 procent en in 2009 zal ongeveer eenderde van de omzet via vrije prijzen worden geregeld.5 In de GGZ is het vrije onderhandelen nog even uitgesteld. De invoering van DBC’s heeft tot veel verzet bij specialisten en vooral bij GGZ-werkers geleid. Uit een groot onderzoek in de GGZ bleek dat negen van de tien werkers willen stoppen met de DBC’s.6

Winstoogmerk

Winst uitkeren is tot nu toe in de zorg verboden, behalve in de thuiszorg. Minister Hoogervorst heeft ziekenhuizen het perspectief gegeven dat ze op zijn laatst in 2012 winst mogen maken en uitkeren. Ziekenhuizen lopen hier al op vooruit door zelfstandige behandelcentra op te richten vooral op het gebied van de eenvoudig planbare zorg zoals dermatologie, orthopedie en plastische chirurgie. De volgende stap is van het hele ziekenhuis een BV te maken.7

De Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) wil experimenten gaan doen met het toelaten van winstoogmerk in ziekenhuizen maar ziet ook veel risico’s. Als het misgaat zouden overheid en toezichthouders moeten ingrijpen. Vreemd, merkt sociologe Evelien Tonkens op: “Het belangrijkste motief voor marktwerking was dat overheid en toezichthouders te machteloos zouden zijn om de zorg te sturen.”8

Tijdens de begrotingbehandeling voor 2009 maakte ook het CDA zich zorgen over de zorgaanbieders die uit zijn op het maximaliseren van de omzet. Ze zouden een eenzijdige economische oriëntatie hebben. Ook de ongebreidelde fusiedrang en private investeerders die noodlijdende ziekenhuizen willen overnemen, baarde het CDA zorgen. Het CDA stimuleerde marktwerking maar als de spelers zich als marktpartijen gaan gedragen, mag het blijkbaar niet meer.9

De SP heeft tijdens dezelfde begrotingsbehandeling een motie ingediend om vast te houden aan het winstverbod. Indien winst uitgekeerd mag worden aan aandeelhouders, kunnen andere belangen dan directe gezondheidsbelangen de boventoon gaan voeren. De motie werd niet gesteund door het CDA en de PvdA.

De opmars van particuliere investeerders in de zorg is al een paar jaar sluipenderwijs gaande, sinds de invoering van de marktwerking. Er zijn veel plannen om ziekenhuizen geheel of gedeeltelijk te privatiseren. Consultancybedrijven die ziekenhuizen helpen die zich willen wapenen voor de concurrentie, spelen daarin een cruciale rol. Private investeerder beschouwen de gezondheidszorg als een lucratieve sector.10

De mythen van de marktwerking in de zorg

De marktwerking zou de oplossing zijn voor de wachtlijsten in de zorg.

Het klopt dat mensen die recht op zorg hadden die in het oude stelsel niet kregen als het geld op was. Dat kwam omdat de budgetten niet waren afgestemd op de zorgbehoefte. Toen er in de laatste jaren van Paars II wel extra geld kwam voor extra productie konden de wachtlijsten worden aangepakt. Uit internationale vergelijking blijkt dat de aanwezigheid van wachtlijsten vooral verband houdt met de capaciteit en de uitgaven aan de zorg. Niet met het ontbreken van marktwerking.11

De marktwerking zou de oplossing zijn voor de bureaucratie in de zorg.

Om te controleren of alles goed gaat en het publieke belang goed geborgd wordt, moet juist een heel controleapparaat worden opgezet, dure managers en tussenlagen om dit allemaal in stand te houden.12 Ook in een groot onderzoek onder werkers in de GGZ geven de zorgverleners aan dat de marktwerking leidt tot meer bureaucratie. 13 Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat bij de publieke Medicare 3 procent administratiekosten zijn, bij particuliere zorgverzekeraars 15-20 procent.

De marktwerking zou leiden tot meer keuzevrijheid voor patiënten.

De zorg is geen auto, waar je eerst de markt goed afzoekt. Zorg is acuut. Voor de beoordeling van wat je nodig hebt, heb je professionele zorgverleners nodig die als het goed is met jou beoordelen wat moet gebeuren. Natuurlijk is het goed als de patiënt beter geïnformeerd en mondiger is, maar keuzevrijheid hier is een illusie. De patiënt wil zorg op maat, snel en toegankelijk.

Bovendien wordt de keuzevrijheid minder. Je zit vast aan bepaalde zorgverleners waar contracten mee zijn afgesloten. Zorgverzekeraars gaan steeds meer bepalen wat goed voor je is. De keuze wordt ook minder vanwege de fusies.

De marktwerking zou de oplossing zijn voor inefficiëntie in de zorg.

Dat marktwerking leidt tot goedkopere zorg is nooit ergens bewezen, integendeel. Uit allerlei Amerikaans onderzoek blijkt dat de commerciële ziekenhuizen minder efficiënt zijn dan de niet- commerciële (non-profit). Dat valt onder meer te verklaren uit meer bureaucratie, hogere salarissen van managers en winstgerichtheid. 14

Het gehele Amerikaanse systeem is meer gericht op financieel gewin dan op medische behoeften. Er is zowel sprake van onder- als overbehandeling. Onderzoekers berekenden dat tussen eenvijfde en eenderde van de uitgaven niet bijdragen aan de verbetering van de zorg. Economische prikkels blijken wel te werken maar op de verkeerde manier. Artsen gedragen zich als ondernemers.15 De meeste commerciële ziekenhuizen blijken bovendien minder te presteren dan ziekenhuizen zonder winstoogmerk.16

Ook in Nederland lijkt de markt de zorg vooralsnog niet goedkoper te maken. Er gaat veel geld op aan controlerende functies, meer management, promoten en profileren om de concurrentie de baas te blijven. DBC’s lijken de zorg eerder duurder te maken onder meer vanwege upcoding (het toekennen van een zwaardere diagnose dan reëel is). Concurrentie werkt samenwerking tegen, is hier tegenstrijdig mee. Terwijl in de zorg samenwerking juist belangrijk is en kan leiden tot meer efficiëntie. Kortom, de marktwerking lijkt vooral voordelig voor topmanagers die hoge salarissen kunnen opstrijken.

De marktwerking zou leiden tot meer kwaliteit en prikkels voor betere zorg.

Het marktprincipe betekent zo veel mogelijk zorg tegen een zo laag mogelijke prijs. De concurrentie zou ook om de kwaliteit moeten gaan maar gaat in de praktijk vooral om de prijs. Bezuinigd wordt vervolgens op het personeel: arbeidsvoorwaarden, opleiding, kwalificatie. Dat zag je in de thuiszorg en kraamzorg en zie je weer bij de Wmo. Dat zie je in de ziekenhuiszorg en de GGZ. In het GGZ-onderzoek ervaart 89 procent een verslechtering van de arbeidsomstandigheden. Veelal zie je dat op korte termijn wordt gedacht en dat dure maar effectieve (en dus op de lange termijn geldbesparende) behandelingen niet meer vergoed worden omdat deze te hoge kosten met zich meebrengen. Zowel de innovatie als de preventie staan onder druk. Zij dragen niet bij aan de omzet op korte termijn en leveren dus geen geld op.

Mensen zijn geen producten, toch dreigt met de marktwerking de zorg op maat verloren te gaan en gaan we richting confectiezorg. Geldstromen gaan de keuzes bepalen; eerder gericht op kwantiteit (productie) dan op kwaliteit.

De menselijke maat verdwijnt. De instellingen worden grote fabrieken en de kleinschaligheid staat onder druk. De financiële prikkels werken op de verkeerde manier: meetbaarheid en controle worden de maat voor goede zorg. In de zorg draait het niet meer om de mens maar om productie, procedure en profilering.

De solidariteit zou door marktwerking niet in gevaar komen

In de nieuwe zorgverzekeringswet is gekozen voor minder solidariteit. Allereerst door het loskoppelen van premie en het inkomen. Iedereen betaalt dezelfde premie of je nu miljonair bent of in de bijstand zit. De toegankelijkheid van de zorg is verminderd. Het aantal onverzekerden neemt toe. Een deel van de noodzakelijke zorg is in de aanvullende verzekering gebracht. Een groot aantal mensen is niet of onvoldoende aanvullend verzekerd. Ook eigen bijdragen leiden tot afzien van zorg. De markt richt zich steeds meer op lucratieve zorg waar veel aan te verdienen valt, dat zie je al bij de tandzorg.

Er dreigt risicoselectie. Bijvoorbeeld in de GGZ. Zorg voor chronisch zieke mensen staat onder druk. Deze groep brengt geen geld op. Beschikbare zorg gaat vooral naar groepen die goed scoren, die goed in de markt liggen. Er is een afschuifsysteem van patiënten die minder aantrekkelijk zijn. Wie het zich kan veroorloven kan naar de commerciële zorg. Daarnaast zijn er veel voorbeelden van voorrangszorg. Voor bedrijven en voor verzekerden. 17

In november 2008 kwam het zorgbemiddelingsbureau Quality Medical Services in opspraak. Het bureau garandeert tegen extra betaling voordringen op de wachtlijst in een aantal Nederlandse ziekenhuizen, waaronder het Kennemer Gasthuis in Haarlem. In ruil daarvoor krijgen ziekenhuis en specialist samen een extraatje van 900 euro per patiënt. Agnes Kant hierover: “Dit zorgt voor twee-deling en voorkruipzorg. Mensen met meer geld krijgen hierdoor een slechtere behandeling dan mensen die niets kunnen missen, maar er mogelijk wel slechter aan toe zijn.” Volgens Kant is dit een rechtstreeks gevolg van de invoering van de marktwerking en het nieuwe stelsel. “Wie markt zaait moet niet verbaasd opkijken als we dergelijke uitwassen oogsten.”

Hoe dan?

De gekozen weg van vermarkting ondermijnt de kwaliteit, gelijke toegankelijkheid en solidariteit, die nu juist de morele pijlers in ons zorgstelsel zijn. De zorg is een publieke zaak en dient te steunen op democratische legitimiteit, moraliteit en algemeen belang. De markt kent deze waarde niet en kan dit dus niet garanderen.18 Zo kan de minister geregeld niet ingrijpen en ontbreekt de democratische legitimiteit. Een goede concurrentiepositie wordt bevochten over de rug van de werknemers, terwijl topmanagers in weelde baden. Hier ontbreekt de moraliteit. Concurrentie en winstbejag brengen ook de lange-termijnbelangen en de samenhang in de zorg in gevaar en daarmee het algemeen belang. Daarom moeten we terug naar een solidair ziektekostenstelsel met inkomensafhankelijke premies en een verbreding van het draagvlak van de AWBZ. Zodat we die solidariteit met zijn allen beter kunnen opbrengen.De overheid moet haar verantwoordelijkheid terugnemen en zorgen voor een eerlijke verdeling van de zorg op basis van medische criteria. Het verlenen van voorrang op andere dan strikt medische gronden tast het fundamentele principe van de solidariteit en gelijkwaardigheid in de zorg aan.

We pleiten niet voor een overheid die alles regelt. De zorg moet terug naar de werkers in frontlinie van de zorg. Minder controle van bovenaf, minder lagen in het bestuur en meer zeggenschap op de werkvloer. We moeten de terugkeer van zelfrespect en beroepseer bevorderen. Er zijn voldoende mensen in de zorg die hun verantwoordelijkheid durven nemen. Bijvoorbeeld door het vaststellen van standaarden en richtlijnen, door het tegenspel te bieden aan de toenemende druk van zorgverzekeraars of aan de beïnvloeding door de farmaceutische industrie.

We moeten af van de markttaal zoals cliënt, product, productieverhoging, enzovoorts. Dat biedt de professionals geen normatief houvast bij de dagelijkse beslissingen over de inhoud van de zorg. Financiële prikkels en marktdenken sluiten ook niet aan bij de motivatie en bezieling van de meeste professionals en ze zijn funest voor de arbeidsmotivatie.

Het is noodzakelijk dat er een tegenbeweging komt tegen het ongefundeerde geloof in de heilzaamheid van de markt. In het najaar van 2004 is op initiatief van Agnes Kant en een honderdtal deskundigen uit de zorg het actiecomité Zorg geen Markt opgericht. Dit actiecomité heeft op dit moment de steun van bijna 15.000 werkers uit de zorg. Het moet weer gaan om de mens in plaats van om het geld. Goede zorg voor iedereen, gebaseerd op solidariteit. De zorg is geen markt. De zorg is van ons!

Ziekenhuizen in gevaar

De toenemende concurrentie en terugtredende overheid vormen voor met name de kleinere ziekenhuizen een groot risico. Bijvoorbeeld de kapitaallasten die de ziekenhuizen vanaf januari 2008 zelf moeten betalen. Daardoor is bijvoorbeeld het Vlietlandziekenhuis in Schiedam-Vlaardingen in grote financiële problemen. In zwaar weer zitten ook de Sionsberg in Dokkum, de Oosterscheldeziekenhuizen in Goes en de IJsselmeer-ziekenhuizen.

Henk van Gerven die zich als Kamerlid nadrukkelijk inzet voor de kleine ziekenhuizen: “De kleine ziekenhuizen dreigen het loodje te leggen in deze concurrentieslag. Waar vroeger samenwerking voor de hand lag, zien we nu doorgaande fusies en private overnames zoals bij de IJsselmeerziekenhuizen. Het wachten is op het eerste faillissement van een ziekenhuis. Wat mij betreft draaien we per direct de liberalisering van de kapitaallasten terug. Dat voorkomt dat er vanwege financiële problemen verkeerde bouwplannen tot stand komen of dat er niet gebouwd wordt.”

Veel bouwplannen van ziekenhuizen lopen momenteel ook vertraging op omdat banken mede door de kredietcrisis geen lening willen geven. Volgens het adviesbureau KPMG moet de overheid het mogelijk maken dat ziekenhuizen makkelijker geld kunnen lenen. Eerder zei de Nederlandse zorgautoriteit al dat de overheid garant moet staan voor leningen.

Omdat ziekenhuizen te weinig geld hebben voor innovatie, zoeken ze naar kapitaal van buitenaf. Bijvoorbeeld het Maasstad-ziekenhuis in Rotterdam, het Hofpoortziekenhuis in Woerden en het Weertse St. Jans ziekenhuis. De IJsselmeerziekenhuizen zijn overgenomen door de commerciële MC Groep van investeerder Loek Winter. Het Amsterdamse Slotervaartziekenhuis is twee jaar geleden in handen gekomen van Meromi Holding.19

De SP heeft zich in de Kamer steeds verzet tegen de privatisering. Private partijen hebben minder oog voor de lange termijn en financiële belangen kunnen een belangrijkere rol gaan spelen dan gezondheidsbelangen. Zeker als straks winsten uitgekeerd mogen worden.

Voetnoten

1. NRC handelsblad, 25 september 2004
2. NRC handelsblad, 25 september 2004
3. Brink van de G, Jansen T., Pessers D., Beroepszeer. Waarom Nederland niet goed werkt, 2005.
4. www.zorggeenmarkt.nl
5. Minister van VWS. Brief aan de Tweede kamer, 18 juli 2008 (29248 , 49 en 50)
6. Palm I. et al., De GGZ ontwricht,oktober 2008
7. NRC handelsblad, 22 april 2006
8. Evelien Tonkens, ‘Roekeloos avontuur in ziekenhuis’, De Volkskrant, 27 augustus 2008
9. NRC handelsblad, 6 november 2008
10. De Volkskrant, 31 december 2008
11. ‘Tackling Excessive Waiting Times for Elective Surgery: a comparison of Policies in Twelve Countries’, OECD Health Papers, 2003
12. Kant A, Palm I., Van minder bureaucratie naar meer zorg, november 2003
13. Palm I. et al., De GGZ ontwricht, oktober 2008
14. Woolhandler &Himmelstein, BMJ 2007;335:1126-29
15. Kuttner R., Market-Based Failure – a second opinion on US Health Care Costs
16. Breemer ter Stege, J. en Breemer ter Stege, C., ‘Nederland bewandelt de verkeerde weg.Ziekenhuis- kapitalisme verslechtert zorg in Verenigde Staten’, Medisch Contact 61 (2006) 50: 2008-2010
17. Palm I. et al., De GGZ ontwricht,oktober 2008
18. Kant A., ‘Vermarkting ondermijnt de publieke zaak’, De Volkskant, 9 september
19. Het Financieele dagblad, 6 januari 2009