Spanning, nieuwsblad van de SP, januari 2009 : Omzet op de markt: in de zorg een contradictio in terminis

Omzet op de markt:

in de zorg een contradictio in terminis

Een kinderarts werd door de directie van zijn ziekenhuis op het matje geroepen. Hij had te weinig productie: zijn omzet bleef achter bij de verwachtingen en het ziekenhuis maakte verlies op zijn inbreng. Als loondienstmedewerker moest hij wel zijn salaris kunnen verdienen en liefst nog meer om het ziekenhuis overeind te houden. De dokter legde uit dat hij zijns inziens was aangenomen om kinderen beter te maken. Zijn stelling was dat kinderen niet in een ziekenhuis thuis horen, mits… Dat betekende voor hem dat hij ouders ging voorlichten hoe ze zelf met klachten van kinderen konden omgaan, dat hij huisartsen instrueerde om zelf de behandeling voort te zetten en dat hij alleen, als er meer deskundigheid nodig was dan de huisarts in huis heeft, de behandeling over zou nemen. Zijn idee was dat je moet proberen een specialist overbodig te maken en alleen zijn hulp in te roepen als het ook echt nodig is. Dat hij in loondienst kon werken had voor hem het voordeel dat hij zijn zorgvisie onafhankelijk van zijn eigen verdiensten kon realiseren.

Tekst: Prof. Dr. Doeke Post, em. Hoogleraar Sociale Geneeskunde aan de Universiteit van Groningen

Een casus, die ons toont hoe sterk de markt invloed uitoefent op het werk van de arts en hoe sterk de drang is in de zorgsector om de omzet te vergroten. Als een arts zijn werk goed doet gaat dat vierkant in tegen de regels van de markt. Immers in een markt is het doel gericht op winst maken en dus omzet vergroten. We zien in toenemende mate dat de gerichtheid in de zorg wordt bepaald door het geld verdienen. Dat is een contradictie met de zorgverlening die juist streeft naar vermindering van medische consumptie door de mensen beter te maken.

Meer zorg, vooral meer onnodige zorg, maakt mensen juist zieker en zal de kosten in de zorg doen toenemen. We weten uit onderzoek dat te veel doen in de zorg leidt tot iatrogene schade, schade veroorzaakt door het medisch handelen. In mijn boek over iatrogene ziekten en schade dat ik al in 1984 schreef naar aanleiding van onderzoek in mijn huisartspraktijk en in de groep van verwezen patiënten naar het ziekenhuis, stelde ik dat schade wordt veroorzaakt door te weinig doen, onjuiste dingen doen en te veel doen. En dat laatste is de meest voorkomende oorzaak van schade. In verder onderzoek zag ik grote verschillen tussen artsen in hun handelen en ook daar bleek dat artsen die erg veel doen veel meer schade kunnen verwachten. Een huisarts, bij wie ik vaststelde dat die veel te veel geneesmiddelen voorschreef, bleek ook erg veel patiënten in het ziekenhuis te hebben met medicijnvergiftigingen. Omzetverhoging in de zorg geeft dus een verslechtering van de kwaliteit en ook een forse toename aan kosten.

Willen we de kwaliteit verhogen dan zullen we af moeten van stimulansen om de omvang van de zorg te vergroten. De markt doet hier dus averechts zijn werk. Het is dan ook te hopen dat men spoedig tot het inzicht komt dat winst maken in de zorg funest is voor de patiënt. Ziekenhuizen mogen straks volgens de overheid winst gaan maken. Dat zal tot gevolg hebben dat er geld in de zorg komt vanuit aandeelhouders. Die willen dividend en dat zal de druk op de productie verhogen. Dat zal overigens ook tot selectie van patiënten leiden zoals we dat in de VS zien. Té zieke patiënten worden verzocht naar een ander ziekenhuis te gaan.

In de zorg zullen we geen perverse prikkels moeten gaan inbouwen zoals we nu hebben. Immers de artsen verdienen meer als ze de omzet verhogen. En het is nu eenmaal zo dat artsen zelf die omzet kunnen bepalen. We hebben gezien dat als een verrichting wordt gehonoreerd, dat er dan ook productie is. Toen een aantal jaren geleden bepaalde verrichtingen in de verwijskaarthonorering kwamen en niet meer apart werden betaald, bleek dat in het volgende jaar die verrichtingen niet meer werden gedaan. Ze waren toch eigenlijk al lang verouderd, zo zei een specialist mij, op de vraag waarom hij nu die verrichtingen niet meer deed. Huisartsen kunnen heel gemakkelijk hun inkomen vergroten door hun terugbestelgedrag te veranderen, mensen moeten vaker terugkomen. Speelt dan het idee van de vraagsturing een rol in de zin dat de patiënten dat zelf beoordelen? Nee, de patiënt volgt het advies van de dokter om nog even voor controle terug te komen. De toename van consulten bij huisartsen, zoals die thans wordt geconstateerd, zal veroorzaakt zijn door de grotere terugbestelfrequentie.

Ik juich dan ook van harte het PvdA-initiatief toe om de huisarts weer een abonnementstarief te geven. Dat verhindert dat er persverse prikkels in de honorering worden gebracht. Overigens hebben we vanuit het ziekenfonds destijds ook een abonnementstarief voor specialisten voorgesteld als alternatief voor de loondienstsituatie die we in 1994 als commissie-Biesheuvel hadden aangeraden.

De derde weg

Ons huidige systeem met de marktwerking als leidend principe zal absoluut vastlopen. Uit steeds meer gegevens vanuit onderzoek in de VS blijkt dat vooral de gezondheidseconomen er steeds meer van overtuigd zijn dat de markt tot een kostenexplosie leidt en dat de kwaliteit van de zorg vermindert doordat de aandacht niet is gericht op het goed zorg verlenen, maar op het winst maken en omzet verhogen. Onlangs waarschuwde de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg ook al voor de kostentoename die zichtbaar wordt, een resultaat van de te sterke nadruk op het marktwerkingsprincipe. In de toekomst zal er daardoor geen geld meer zijn voor onderwijs en allerlei andere collectieve zaken. Overigens zeiden we dat in onze staatscommissie Keuzen in de zorg, de commissie-Dunning, 15 jaar geleden ook al. We stelden toen al dat de vraag naar zorg oneindig is en dat we daarom keuzen moeten maken en vooral ons gaan concentreren op het verlenen van goede zorg.

Moeten we dan weer terug naar de ziekenfondstijd? Nee, absoluut niet. Het is een goede zaak dat we een verzekering hebben voor iedere Nederlander. Het is een goede zaak dat we letten op een doelmatige zorgverlening en zaken uit het bedrijfsleven overnemen om de efficiency in de zorg te verbeteren. Maar het is absoluut geen goede zaak dat we de beheersing van de zorg zoeken in de markt. Iedereen in de zorg weet zo langzamerhand dat we daarin gaan vastlopen.

Er moet een derde weg komen om met Porter en Teisberg te spreken, die in hun spraakmakende boek Redefining Competiton in Health Care pleiten voor competitie op kwaliteit, niet op kosten. Zij leren ons dat het goed is dat we de zorg transparant maken en inzicht bieden in de kwaliteit en dat hulpverleners die de kwaliteit bevorderen ook de waardering van patiënten krijgen. Ze stellen dat “De verkeerde soorten competitie (ze bedoelen hier de concurrentie in de zorg) hebben een puinhoop gemaakt van het Amerikaanse zorgsysteem. De juiste soorten competitie (hier bedoeld als competitie op kwaliteit) kunnen dat weer rechtzetten.” *

Om die derde weg ook in ons land te realiseren zou ik willen pleiten voor het instellen van een staatscommissie die de wetenschappelijke gegevens die er zijn over de gevolgen van marktwerking nog eens duidelijk op een rijtje te zetten en dan te komen met een advies over die derde weg. Daar zou ook de Gezondheidsraad een rol in kunnen spelen door voor ons de stand van de wetenschap op dit terrein in beeld te brengen en te laten zien wat in landen met de markt als leidend principe in de zorg de gevolgen daarvan zijn. De politiek zou dan eens even haar ideologische invulling van het zorgbeleid moeten laten voor wat het is, maar op rationele gronden die derde weg gaan uitstippelen. Dat houdt in dat de VVD de ideologie van de markt als medicijn voor alle problemen in de toekomst even naar de achtergrond schuift. Dat houdt ook in dat het CDA haar ideologie van de participerende samenleving voor de zorg eens onder de loep neemt. Dit idee is ontstaan vanuit het vroegere subsidiariteitsbeginsel (Katholiek) en soevereiniteit-in-eigen-kring-beginsel (Protestant) met daaruit voortvloeiend het idee van de terugtredende overheid. Overigens sta ik als CDA’er wel achter dit idee, maar wil voor de zorg de overheidsinvloed toch weer meer terug zien, meer sturing en minder aan het veld overlaten of de markt haar werk laten doen. Het houdt ook in dat de socialistische visie met een te grote rol voor de overheid zou moeten worden veranderd. Voor de zorg zal er meer invloed ook vanuit de spelers op het veld moeten komen en is het niet fout om meer bedrijfsmatige invloeden in de zorg te realiseren.

Wellicht zouden we op deze wijze met de adviezen van een staatscommissie kunnen komen tot een deltaplan voor de zorg dat de duurzaamheid van die zorg als speerpunt heeft en dat oplossingen zoekt voor de komende decennia. De derde weg zou wel eens een goede leidraad kunnen zijn.

Voetnoot

* “The wrong kinds of competition have made a mess of the American health care system. The right kinds of competition can straighten it out”.