Spanning, nieuwsblad van de SP, januari 2009 : Europese zorgwet

Europese zorgwet

Dankzij de inzet van de SP is in 2004 de gezondheidszorg buiten de dienstenrichtlijn (bijgenaamd de Bolkesteinrichtlijn) komen te vallen. Maar nu komt de Europese Commissie met een voorstel voor een nieuwe richtlijn over patiëntenrechten in grensoverschrijdende gezondheidszorg. In onze ogen lijkt dit verdacht veel op de terugkeer van de Bolkesteinrichtlijn door de achterdeur. Het zal ons toch niet gaan gebeuren dat onder het mom van patiëntenmobiliteit de Bolkenstein-richtlijn onze wetgeving binnensluipt.

Tekst: Kartika Liotard en Jessica van Ruitenburg Kaders: Ineke Palm

Europarlementarier Kartika Liotard

De dienstenrichtlijn verplicht Europese lidstaten haar dienstenmarkt, zoals verkeer en energie, open te stellen voor de andere lidstaten. Deze richtlijn van voormalig Eurocommissaris Frits Bolkestein bepaalde dat al het dienstenverkeer in Europa zou worden geliberaliseerd, inclusief gezondheidszorg, milieu en onderwijs. De dienstverleners hoeven zich vervolgens alleen te houden aan de voorwaarden uit het land waar zij zelf gevestigd zijn.

Zelfs premier Balkenende sprak na het massale Nee tegen de Europese grondwet in 2005 uit dat de gezondheidszorg een nationale competentie is en niet goed past in de dienstenrichtlijn. Dankzij de inzet van de SP is in 2004 gezondheidszorg buiten de dienstenrichtlijn komen te vallen. Maar sindsdien doet de Europese Commissie verwoede pogingen om de zorg alsnog onder de voorwaarden van de dienstenrichtlijn te brengen.

Tweede poging mislukt

Het Europese Hof gebiedt dat lidstaten ruimte bieden aan grensoverschrijdende zorg en om deze reden is de Europese Commissie sinds 2006 bezig met het ontwikkelen van een zorgrichtlijn. Eind 2007 lag daar een voorstel voor een gezondheidsdiensteninitiatief. Hiermee beoogde Europa meer marktwerking in de zorg te brengen. Meer keuzevrijheid voor patiënten tussen zorgaanbieders, van binnen- en buitenland. De bedoeling was dat patiënten kunnen kiezen waar ze de zorg krijgen, maar ook dat zorgaanbieders vanuit het buitenland zich in Nederland kunnen vestigen. De Europese lidstaten waren het hier niet mee eens omdat de zorg teveel onder die vermaledijde dienstenrichtlijn zou komen te vallen.

Derde poging via sluiproute van patiëntenrechten

Nu komt de Europese Commissie met een voorstel voor een nieuwe richtlijn over patiëntenrechten in grensoverschrijdende gezondheidszorg. Het voorstel codificeert uitspraken van het Europese Hof van Justitie die stellen dat het een recht is van alle patiënten in de Europese Unie om toegang te krijgen tot zorg in een ander EU-land dan zijn of haar thuisland. Ook heeft de patiënt recht op vergoeding van de gemaakte kosten, ongeacht hoe een lidstaat zijn zorgstelsel heeft ingericht.

Tegelijkertijd wil het Commissievoorstel de gezondheidszorg in zowel de publieke als private sector op Europees niveau regelen, ondanks dat deze diensten specifiek zijn uitgesloten van de reikwijdte van de dienstenrichtlijn. Het voorstel heeft betrekking op het vrije verkeer van personen (patiënten en werknemers in de gezondheidszorg) en de vrijheid van vestiging en dienstverlening in de gezondheidszorg. In onze ogen lijkt dit verdacht veel op de terugkeer van de Bolke-steinrichtlijn door de achterdeur.

De vraag is ook of een dergelijke richtlijn wel echt nodig en proportioneel is. De uitspraken van het Europese Hof vragen om aanpassing van de huidige regels. De Nederlandse zorgverzekeringswet sluit al aan op de Europese uitspraken. Is het dan niet gemakkelijker om de landen die daar nog niet aan voldoen daarop aan te spreken? De vraag is voorts of deze richtlijn de bestaande problemen bij vergoeding van zorg over de grens wel zal gaan oplossen. Bovendien vindt van alle genoten zorg in de Europese Unie slechts 1 procent over de grens plaats.

Gelijke behandeling voor iedereen - arm en rijk

Het Commissievoorstel beoogt dat patiënten vooraf vanuit hun eigen beurs moeten betalen voor behandelkosten. Zij krijgen de kosten vergoed van hun zorgverzekeraar in hun eigen lidstaat, op voorwaarde dat zij voor de specifieke behandeling verzekerd zijn. De reiskosten, verblijfskosten en mogelijke juridisch advieskosten worden niet vergoed. Wij vinden dat dit betekent dat mensen die meer te besteden hebben, een hogere opleiding hebben genoten, buitenlandse talen kunnen spreken en makkelijk kunnen beschikken over professioneel advies worden bevoordeeld. Deze mensen kunnen immers makkelijker over de landsgrenzen kijken en zo de voor hun best mogelijke zorg kiezen. Sociale status zou dus een belangrijke factor worden in patiëntenmobiliteit. Dit systeem van vergoeding is niet meer dan discriminatie van arme burgers en arme lidstaten en dit mag niet in deze vorm in wetgeving worden omgezet.

Ook Britse artsen hebben zorgen geuit over de Europese zorgplannen. In de Europese plannen moet de patiënt de behandeling over de grens zelf voorschieten. Dit is niet voor iedereen weggelegd. De Britse artsenvereniging vreest dat er tweedeling ontstaat doordat rijkere Britten de wachtlijsten van de National Health Service (NHS) zullen proberen te omzeilen door naar het buitenland uit te wijken.

Zorg is geen markt

De nieuwe patiëntenrichtlijn vindt zijn rechtsbasis in artikel 95 van het verdrag van de Europese Gemeenschap. Dit artikel regelt de harmonisering van de interne markt. Doordat de richtlijn zijn rechtsbasis vindt in dit artikel wordt meteen geregeld dat de zorg zich moet houden aan de regels van de interne markt.

De SP had liever gezien dat de rechtsbasis gevonden zou worden in artikel 152: hierin staat dat gezondheidszorg een nationale competentie is en dat de Europese Unie tot doel heeft de algehele gezondheidszorg van haar inwoners te verbeteren.

De voorgestelde rechtsbasis van artikel 95 van het EG verdrag toont maar al te goed de intentie van de Commissie: dit artikel is de basis voor harmonisering van de interne markt van de EU. Bescherming, instandhouding en promotie van gezondheid is een publieke taak. Het aanbieden van doeltreffende, betaalbare en hoogkwalitatieve zorg is de verantwoordelijkheid van de overheid en de sociale zekerheidsstelsels. Gezondheidszorg moet niet gecommercialiseerd worden en onder de invloed staan van vrije marktmechanismes. Commercialisatie betekent immers dat er economische belangen van bedrijven en aandeelhouders mee gaan spelen. Economische belangen mogen nooit boven de belangen van patiënten komen te staan!

De SP is van mening dat zorg niet onder de regels van de interne markt dient te vallen. Zorg dient een voorziening te zijn en geen economische dienst zoals nu het geval is. In de Europese verkiezingen zal de SP zich hier ook hard voor maken.

Risico’s

De gezondheidszorg is meer cultureel bepaald dan je zou denken en de richtlijn doet inbreuk op de manier waarop landen hun zorgstelsel in willen richten. In de conceptrichtlijn staat bijvoorbeeld dat patiënten het recht hebben om hun eigen arts of eigen ziekenhuis te kiezen. Voor Nederlanders is de vrije artsenkeuze vanzelfsprekend, maar in andere landen niet. In Groot-Brittannië bepaalt de wijk waar je woont naar welke huisarts en welk ziekenhuis je gaat. Het is niet aan Europa om dit te bepalen. In Duitsland is het bijvoorbeeld vanzelfsprekend dat homeopathische zorg en het bezoek aan kuurorden vergoed wordt.

Een ander gevaar is dat nu niet te overzien is wat de invloed zal zijn van de richtlijn patiëntenmobiliteit. Als er in eigen land wachtlijsten zijn, moet je makkelijker in een ander land waar geen wachtlijsten zijn de behandeling kunnen ondergaan. Maar, er moet alles aan gedaan worden dat behandelingen in het buitenland niet nodig zijn. Het bestaan van een richtlijn patiëntenmobiliteit moet niet tot gevolg hebben dat een land niets aan wachtlijstenproblematiek doet, omdat in het buurland geen wachtlijsten zijn.

Wanneer kun je als land ingrijpen als er te veel patiënten de grens over komen en de zorg voor de eigen ingezetenen onder druk komt te staan? Een klein beetje zie je dat nu al in Antwerpen gebeuren. België kent voor orgaandonatie al een aantal jaar het ‘geen-bezwaarsysteem’. Iedereen is daar automatisch donor, tenzij daar bezwaar tegen is aangetekend. In België is er minder een tekort aan organen dan nu in Nederland. Steeds meer Nederlanders laten zich nu in Antwerpen opereren en krijgen dus ook een Belgische nier. Wat als te veel Nederlanders op de wachtlijst voor een nier zich in Antwerpen laten opereren en dit ten koste gaat van Belgen die wachten op een nier? Hoe kan België zich dan eventueel tijdelijk onttrekken aan de werking van de richtlijn? Door het vrije verkeer van diensten kunnen zorgverzekeraars nu al aanbieders in het buitenland contracteren. Als dit op grote schaal gebeurt wordt op den duur het Nederlandse aanbod uitgehold. Daarnaast verdwijnen premiegelden van Nederlanders naar aanbieders in het buitenland.

SP en zorg over de grens

De SP is niet tegen patiëntenmobiliteit: Iedere EU-burger heeft het recht zorg te ontvangen in andere EU-lidstaten en moet op gelijke voet worden behandeld als burgers van de lidstaat waar ze zorg ontvangen. Maar deze beginselen zijn al in 1971 vastgelegd in een richtlijn over de coördinatie van sociale zekerheidsstelsels. Is een nieuwe richtlijn dan nog wel nodig?

Wij geloven in de lokale aanpak van gezondheidsdiensten: de levering van geïntegreerde gezondheidszorg die toegankelijk is op lokaal of regionaal niveau, van hoge kwaliteit is en betaalbaar is voor iedereen. Patiënten moeten beter worden ondersteund in hun eigen lokale en sociale omgeving.

Patiëntenmobiliteit moet geen excuus worden voor ondermaatse uitgaven aan nationale gezondheidszorgstelsels, voor het gebrek aan zorg van goede kwaliteit, voor het bestaan van te dure behandelingen en voor lange wachtlijsten. Het moet niet zo zijn dat doordat patiënten in Duitsland aan hun knie geopereerd mogen worden, Nederland zelf niets meer hoeft te doen om de wachtlijsten aan te pakken. Iedere lidstaat is verantwoordelijk voor het leveren van doeltreffende, betaalbare en hoogkwalitatieve zorg aan al haar burgers en EU-burgers die in de lidstaat verblijven. Een richtlijn die deze verantwoordelijkheden weghaalt is voor ons onacceptabel!

Terugdraaien marktwerking

De belangrijkste maatregelen om de oprukkende marktwerking tegen te houden en terug te draaien zijn:

1. Van private commerciële zorgverzekeraars weer naar publieke regionale zorg- verzekeraars
2. Van vaste premies naar inkomensafhanke-lijke premies in de zorgverzekeringswet
3. Stoppen met onderhandelen over prijzen bijvoorbeeld via de DBC’s (diagnose-behandelcombinaties in de ziekenhuiszorg
4. Vaste basistarieven op alle terreinen van de zorg
5. Alle nieuwe toetreders op de zorgmarkt moeten voldoen aan dezelfde voorwaar-den voor kwaliteit en continuïteit van zorg en een vergunning hebben als toetreder
6. Geen winstuitkering aan aandeelhouders in de zorg
7. Stoppen met aanbesteden
8. Contracteren van alle zorgverleners op basis van kwaliteit

Het terugdraaien van de marktwerking zal kunnen leiden tot protesten van private ondernemers en zorgverzekeraars en mogelijk het eisen van schadever-goedingen. Dat kan leiden tot extra kosten. Daar moeten we niet voor terugschrikken. Laten we onze oude fouten afkopen en wel zo snel mogelijk, anders wordt het alleen maar duurder. We moeten de zorg weer terugveroveren op de markt. Zorg dient een voorziening te zijn en geen economische dienst zoals nu het geval is.

Tips voor aanbesteden in de Wmo

De SP heeft zich vanaf het begin verzet tegen aanbestedingen. Volgens de regering geldt de Europese aanbestedingsrichtlijn 2004/18/EG ook voor diensten in het kader van de Wmo. Hierdoor zouden gemeenten voor de inkoop van de huishoudelijke hulp gehouden zijn aan de aanbestedings-richtlijn.

De aanbestedingen leiden ertoe dat er vooral concurrentie plaatsvindt op de prijs en dat tarieven onder de kostprijs worden afgesproken. Met als gevolg bezuinigingen op het personeel zoals hogere werkdruk, verslechtering van de arbeidsvoorwaarden, minder loon, demotie en ontslag. Behalve ontslag van indirect personeel staan er banen op de tocht van thuiszorgmede-werkers doordat instellingen buiten de aanbestedingen vallen. Daarnaast worden duizenden banen omgezet naar minder gekwalificeerde arbeid (bijvoorbeeld alfazorg). Een nieuwe ontwikkeling is dat er thuiszorginstellingen zijn die niet meer inschrijven omdat de huishoudelijke zorg onrendabel is geworden. Meerdere thuiszorgorganisaties brengen de huishoudelijke zorg onder in BV’s en gaan joint ventures aan met schoonmaak-bedrijven.

Subsidieregeling

Volgens de SP gaat het bij de huishoudelijke zorg net als bij welzijn om diensten van algemeen belang zodat in beide gevallen ook subsidieregelingen mogen worden getroffen. Hiertoe ligt een wetsvoorstel klaar. Een tweede opzet zou kunnen zijn het zogenaamde inbesteden waarbij de gemeente ervoor kiest om zelf de dienst te verzorgen.

2b-dienst

Indien toch wordt aanbesteed, dan bij voorkeur onder het beperkte regime van 2b- diensten (diensten die geen bijdrage leveren aan de eenwording van de Europese markt omdat de diensten door nationale dienstverleners (moeten) worden uitgevoerd) in plaats van onder het volledige regime van 2a-diensten. In de handreiking van de minister staat dat bij opdrachten die zowel a- als b-diensten omvatten, gekeken moet worden welk deel de grootste geschatte waarde vertegenwoordigt. Indien bij een gemengde dienst (bijvoorbeeld schoonmaak en maatschappelijke ondersteuning) kan worden aangetoond dat het maatschappelijke ondersteunings-gedeelte (2b-dienst, categorie 25 zorg en maatschappelijke ondersteuning) de grotere waarde vertegenwoordigt, mag een gemeente kiezen voor het lichtere 2b- regime. Dat betekent dat de verkorte procedure kan worden gevolgd. Er is daarbij namelijk minder marktwerking en de aanbesteding heeft een minder open karakter.

Tijdens de behandeling van de Wmo in de Eerste Kamer is door de regering gezegd dat zowel 2a als 2b mogelijk is, maar “omdat wij ook te maken hebben met kwaliteitseisen ligt het niet heel erg voor de hand, ook niet na het debat in de Tweede Kamer, om er van uit te gaan dat de huishoudelijke verzorging enkel en alleen schoonmaakdiensten betreft.”

Hoge kwaliteitscriteria

Voorkomen moet worden dat contracten tot stand komen waarin met prijzen wordt gewerkt die onder de kostprijs liggen. Ook afspraken over behoud of overname van medewerkers en opleidingseisen zouden in de contracten moeten staan. Medewerkers in de zorg moeten op basis van vrijwilligheid kunnen kiezen voor een arbeidscontract en dus niet gedwongen worden een alfahulpcontract af te sluiten. Om dit te stimuleren heeft de regering een document ‘sociaal overwogen aanbesteden’ opgesteld en ter beschikking gesteld aan de gemeenten (www.invoeringwmo.nl). Bij 2b-procedures is het relatief eenvoudig om bepalingen rond arbeidsrelaties op te nemen, bij 2a is dat lastiger.

Vaste prijs

In het zogenaamde Zeeuwse model wordt een prijs vastgesteld. Alle instellingen die voor een bepaalde kwaliteit voor deze prijs kunnen leveren krijgen een contract. Op deze manier wordt niet op de prijs maar op kwaliteit geselecteerd. Bij het vaststellen van de prijs moet wel worden uitgegaan van reële kostprijzen.

Medisch toerisme

Niet iedereen is kritisch over de Europese plannen om zorg over de grens meer mogelijk te maken. Ondernemers zien er wel brood in. Zo zijn er onlangs een aantal plannen gelanceerd voor medische vakanties. Een geplande heupoperatie combineren met een vakantie onder de Spaanse zon?