Tribune 11/2001 Anna moet blijven

Tribune 16 november 2001

inister Els Borst van Volksgezondheid moet onlangs door een vreemd gevoel bekropen zijn, toen de gemeente Amsterdam en de provincie Zuid-Holland plotseling zwegen als het graf over de sluiting van het Slotervaartziekenhuis. Borst had het 'denkwerk' over die omstreden sluiting aan de bestuurders overgelaten, maar zij kropen angstig terug in hun holletje op het moment dat de protesten wat al te fel en massaal begonnen te worden. En dus kreeg Borst op 25 oktober het probleem als een boemerang retour op haar eigen bord. De beslissing over het Slotervaart kan ze nu niet meer afschuiven. Noch kan ze een goedgeplaatste voorzet van bestuurders en zorgverzekeraars inkoppen. Haastig liet ze de Tweede Kamer weten, nog wat meer tijd nodig te hebben…

'Het tij begint te keren,' zegt Meta Meijer van de Amsterdamse SP, die een uitzonderlijk breed gesteunde actie voert voor het behoud van het Slotervaart (zie kader). 'Een echte overwinning is dit nog niet. Maar aan alles kun je merken, dat het verzet groeit. Bij Provinciale Staten, in de gemeenteraad, en ook onder bewoners, huisartsen, patiënten en ziekenhuispersoneel. Het is sowieso onbegrijpelijk dat je zoiets als het Slotervaartziekenhuis wilt sluiten. Als het verdwijnt, moeten 130.000 inwoners van de westelijke Tuinsteden hun heil ergens anders zoeken. Terwijl de andere ziekenhuizen in de stad nú al te weinig capaciteit hebben. Bovendien herbergt Slotervaart een aantal dure specialisaties zoals neurochirurgie, is het hét aids-centrum bij uitstek en heeft het ook nog eens een belangrijke opleidingsfunctie,' aldus Meijer.

Ook in Oldenzaal had Borst het nakijken. De raad van bestuur van het Medisch Spectrum Twente (MST) in Enschede wilde in die plaats kindergeneeskunde, eerstelijns verloskunde en de 24-uurs spoedeisende hulp wegsnijden en dat vond de minister best een goed idee. Maar een breed front van inwoners van Noordoost-Twente, verloskundigen, huisartsen en politici uit de regio kwam in actie. Allen vreesden, dat de reorganisatie het einde van het ziekenhuis zou inleiden en hielden een massale demonstratie, waarbij ook Tweede-Kamerleden Rob Oudkerk (PvdA), Siem Buijs (CDA) en Agnes Kant (SP) aanwezig waren. Uiteindelijk zag het overkoepelende MST af van de plannen.

Overal in Nederland bloeit het verzet tegen de afkalving van de ziekenhuiszorg op. De (regionale) omstandigheden waaronder de ontmanteling plaatsvindt zijn verschillend, maar het doel van de strijd ertegen is overal hetzelfde: behoud van een volwaardig ziekenhuis. Met name de kleinere streekziekenhuizen zijn het kind van de rekening. Met bosjes gaan ze door middel van fusies op in grote 'ketens', om vervolgens óf afgebouwd tot polikliniek óf helemaal opgeheven te worden. Het paarse 'overheid-op-afstand'-beleid kreeg in 1996 met de deregulering van de WZV (Wet Ziekenhuisvoorzieningen) een extra handvat en bracht inmiddels een golf van maatregelen teweeg, die van het oude en vertrouwde ziekenhuisbeeld weinig tot niets overlaten. De zorg was te duur en van minister Borst mochten nu directeuren, interim-managers, zorgverzekeraars en adviesbureaus gaan aantonen hoe het goedkoper kon. De gevonden toverformule heette 'schaalvergroting' en die werd al snel door heel wat ziekenhuisdirecties, raden van bestuur en specialisten omarmd. De 'truc' van de toverformule: afbouw, respectievelijk sluiting van de kleinere (streek)ziekenhuizen.

Dat proces bevindt zich momenteel in verschillende stadia. Op de ene plaats is men druk doende om bepaalde afdelingen te sluiten, terwijl elders het ziekenhuis al ingekrompen wordt tot polikliniek. Het is de neergaande spiraal die in de medische wereld een onheilspellende aanduiding kreeg: sterfhuisconstructie…

Het ziekenhuis in het Limburgse Kerkrade doorliep inmiddels alle fases van het 'schaalvergrotingsproces', nadat het enkele jaren geleden met de ziekenhuizen van Heerlen en Brunssum fuseerde tot de overkoepelende organisatie 'Atrium'. Als het aan de Atrium-directie ligt, valt volgend jaar het doek voor het St. Jozefziekenhuis. 'Sinds de fusie is de raad van bestuur flink aan de slag gegaan om de zaak leeg te zuigen, wat dus uitstekend gelukt is,' vertelt Ben Brouwers, woordvoerder van de Stichting Behoud Sjpetaal (dialect voor ziekenhuis – red.) Kerkrade. Brouwers: 'Aanvankelijk werd ons van alles beloofd. Maar bij Atrium kijken ze niet meer naar de vráág naar zorg, enkel het zorgaanbod schijnt nog van belang te zijn. En dat terwijl we hier enorme wachtlijsten kennen. We hebben in de oostelijke mijnstreek tevens een bovengemiddelde vergrijzing. Er wonen in deze regio 320.000 mensen en dan zegt zo'n commissie van wijzen dat alles in Heerlen gecentraliseerd moet worden, omdat drie ziekenhuizen te veel zou zijn. Diep triest toch? Kerkrade heeft 87 jaar lang een prima ziekenhuis gehad.' Een massaal bezochte protestmeeting afgelopen voorjaar gaf aan hoe groot de verontwaardiging onder zowel inwoners als ziekenhuispersoneel over de dreigende sluiting is. Met name ouderen lieten weten niet naar de 'fabriek' Heerlen te willen, omdat 'je daar geen mens bent, maar een nummer'. Daarnaast kan een reisje naar het Heerlense ziekenhuis met het openbaar vervoer wel eens uitdraaien op anderhalf uur gehannes. Ook het personeel blijft liever in Kerkrade: iedereen kent elkaar bij naam en er is nog tijd voor de patiënt.

Maar wat is er voor topmedici toch zo interessant om die schaalvergroting na te streven? Henk van Gerven, huisarts in Oss, legt het uit. 'Ten eerste heeft dat te maken met de financiële systematiek van het rijksbeleid, dat neerkomt op: hoe groter je bent, hoe meer je krijgt. Grotere ziekenhuizen hebben dus meer financiële armslag. Ten tweede is schaalvergroting al tientallen jaren een trend die maar moeilijk te doorbreken schijnt te zijn. Net als in het bedrijfsleven denkt men dat groter gewoon beter is. Je ziet dan ook steeds vaker, dat ziekenhuismanagers afkomstig zijn uit het bedrijfsleven. Tenslotte ziet vaak ook de medische staf schaalvergroting wel zitten. Met meer man, kun je je bijvoorbeeld als chirurg meer concentreren op een bepaalde tak die je goed ligt. Een vaatchirurg doet dan alleen nog maar vaatchirurgie. Subspecialisatie heet dat. Ook kan het streven naar regelmatiger diensten meespelen.'

'Het klinkt allemaal best plausibel,' vervolgt Van Gerven, 'maar het snijdt geen hout. Dat schaalvergroting beter is, is nooit bewezen. Recente onderzoeken hebben juist uitgewezen, dat kleinere ziekenhuizen productiever zijn! Verder kun je dat financiële systeem van het Rijk omdraaien: niet de grote ziekenhuizen belonen, maar de kleinere een bonus geven. En als specialisten problemen hebben met hun diensten, dan moet dat ook op te lossen zijn. Bijvoorbeeld met een roulatiesysteem.'

Ben Brouwers: 'Prestige speelt ook mee. Sommige specialisten werken om die reden liever in een groot ziekenhuis. En vergis je niet: zij hebben een behoorlijke machtspositie. Ze zijn uiteindelijk toch de mannen en vrouwen die het moeten doen. Ze kunnen dus veel druk uitoefenen op de raden van bestuur. Als ik terugkijk op de gang van zaken in Heerlen, dan durf ik gerust te zeggen dat wij hun lijfeigenen zijn.'

Dat besef begint kennelijk tot de mensen door te dringen. Het idee voor ziekenhuiszorg overgeleverd te zijn aan kille rekenaars die erg gemakkelijk het mes in voorzieningen zetten, heeft getuige het groeiende protest inmiddels massa's angstige en ongeruste harten veroorzaakt. Én gemobiliseerd. 'Logisch,' zegt SP-Kamerlid Agnes Kant. 'Het is een hele akelige gedachte, dat de raden van bestuur van ziekenhuizen tegenwoordig de dienst uitmaken. De overheid heeft steeds meer de handen afgetrokken van de zorg en nu zegt de minister dat ze niks kan doen. Sturing op afstand noemen ze dat. Maar ik zie het gewoon als weigeren je verantwoordelijkheid te nemen. Minister Borst is gewoon verantwoordelijk voor goede zorg en als die wordt afgebroken, moet ze ingrijpen. Ze zou bijvoorbeeld vergunningen en regels bij fusies kunnen opstellen. Ze kan ook grote maatschappen van medisch specialisten stimuleren, zodat die in meerdere ziekenhuizen tegelijk kunnen werken. Ze zou verder eens kunnen nadenken over positieve in plaats van negatieve prikkels, zoals een kleinschaligheidstoeslag. In het algemeen vind ik trouwens, dat de zorg sowieso meer gedemocratiseerd moet worden. Ondernemingsraden, patiëntenverenigingen en cliëntenraden mogen allemaal wat zeggen, maar er wordt gewoon niet naar ze geluisterd. De sluiting van de ziekenhuizen lijkt op een autonoom proces, dat voorbijgaat aan elke publieke besluitvorming. Dat moet veranderen.'

De Tweede Kamer vroeg Borst vaak genoeg om op te treden. Volgens het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) stelt de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) de minister in staat om haar invloed inzake sluitingen te doen gelden, maar uitgerekend in het kader van de deregulering van diezelfde WZV huldigt de bewindsvrouw dat ze 'praktisch geen wettelijke bevoegdheden' heeft om in te grijpen. Overigens; de WZV zal binnenkort vervangen worden door de Wet Exploitatie Zorginstellingen (WEZ), die zelfs nog een tikkeltje liberaler is. 'Doelstelling blijft terugdringing van het aantal regels,' zei Borst tijdens een Algemeen Overleg begin dit jaar. Geruststellend meldde ze toen dat 'al enkele keren de betrokken gedeputeerde was ingeschakeld' en dat 'van gemeentebesturen verwacht mag worden dat zij opkomen voor de belangen van hun burgers'. De ontwikkelingen in Amsterdam hebben haar inmiddels uit de droom geholpen.

Agnes Kant: 'Er zijn in het verleden heel veel fouten gemaakt, waardoor we nu met de gebakken peren zitten. Maar we kúnnen nog terug; de strijd is zeker nog niet gestreden. Kijk maar eens naar het verzet door heel Nederland. In het algemeen kun je vaststellen, dat de bevolking altijd tegen sluiting of afbouw van het ziekenhuis is. Huisartsen vaak ook, evenals de nodige ondernemingsraden. Het is van groot belang dat we nu landelijk maatschappelijke actie ondernemen. We willen samen met de mensen uit de basis van de ziekenhuiszorg en andere politieke partijen de krachten bundelen en de landelijke politiek met ons standpunt confronteren.'

Het comité 'Zorg voor iedereen', vier jaar geleden op initiatief van de SP opgericht door mensen uit de zorg, gaat op 29 november naar Den Haag. Op die dag vindt een debat over de positie van kleine ziekenhuizen plaats en vlak voor de Tweede Kamer houdt het comité een grote demonstratie tegen de afbraak en ontmanteling van kleine ziekenhuizen tegen de wens van de bevolking, en vóór kleinschalige ziekenhuiszorg in de buurt.