Slotdebat Bijlmerenquête - eerste termijn Harry van Bommel en Agnes Kant

De heer Van Bommel (SP): Mevrouw de voorzitter! Het boek van de Bijlmer kan ook zeseneenhalf jaar na de ramp nog niet definitief worden gesloten, ook niet na de discussie met de commissie vorige week en vermoedelijk ook niet na de discussie met de regering deze week. Daarvoor liggen er nog te veel vragen, zijn er nog dingen zoek en moeten er nog klachten worden onderzocht. In het debat vorige week is naar de mening van de SP-fractie een drietal zaken centraal komen te staan, te weten het onderzoek naar de lading, de relatie tussen de ramp en de gezondheidsklachten en het gebrek aan informatie en coördinatie bij de afhandeling van de ramp. Net als in het debat met de commissie zal mij collega Kant het gedeelte over de gezondheidsklachten behandelen. Omdat de eindconclusies van de commissie op dit onderdeel het verst strekken moet daar ook het zwaartepunt van dit debat komen te liggen. Voorzitter! De SP-fractie is van mening dat de eindconclusies in het rapport voldoende worden onderbouwd. Dat laat onverlet dat voor een goede behandeling de regering alle gelegenheid moet krijgen om haar visie op de bevindingen van de commissie te geven. Dat heeft zij deels al gedaan door de schriftelijke beantwoording van de circa 300 vragen. Overigens roept die beantwoording op sommige onderdelen ook weer vragen op. Ik kom daarop later terug. Voorzitter! Ik begin bij het achterhalen van de ladingbrieven, het onderzoek naar de lading als zodanig. Zowel de Kamer als de regering prijst de enquêtecommissie met het boven water krijgen van de volledige vrachtdocumentatie. In haar inleiding zegt de regering dat de volhardendheid van de commissie hier een rol in heeft gespeeld. Daarmee is de vraag aan de orde waarom het aan die volhardendheid bij de regering heeft ontbroken. Deelt de regering de mening van de commissie dat ook zonder vermoeden van een strafbaar feit de vrachtdocumentatie al eerder boven water zou hebben kunnen komen als eerder was ingegaan op het aanbod van de Economische controledienst, de ECD, om een hengelactie uit te voeren? Waarom is daarop niet eerder ingegaan? Is de regering het eens met de stelling dat door de groeiende maatschappelijke onrust over de exacte lading en de gevolgen voor de volksgezondheid de opportuniteit voor het vaststellen van de exacte lading groeide? Dan had zij toch meer inspanningen moeten leveren om alle documenten te bemachtigen. De argumenten dat er geen formele bevoegdheden waren en dat er ook via het ministerie van Justitie geen wegen waren zijn feitelijk juist maar tegelijkertijd onbevredigend. De regering moet niet wijzen op wat zij niet kan, maar op wat zij wel kon en wat zij niet heeft gedaan. Dat betreft niet alleen de afwijzing in 1992 van het aanbod van de ECD om ontbrekende vrachtdocumenten op te sporen, maar ook de afwijzing in het najaar van 1998 om gebruik te maken van het verzekeringskanaal voor het onderzoek naar de ladingpapieren. Voorzitter! Een belangrijke rol lijkt weggelegd voor de ECD. Dat gaat de minister van Economische Zaken aan. Kan zij ingaan op het handelen van de ECD? Die dienst valt toch onder haar verantwoordelijkheid. Is het juist dat de ECD twee jaar lang op een schriftelijk verzoek wachtte terwijl de dienst de bevoegdheid zelf had om te handelen? Bij de beantwoording van de vragen wekt de regering de suggestie dat de publiciteit rond de enquête voor extra druk kan hebben gezorgd bij sommige buitenlandse betrokkenen. In het debat met de commissie is daarbij stilgestaan. Dat lijkt na die discussie niet erg voor de hand te liggen. De enquêtecommissie heeft naar buitenlandse betrokkenen immers steeds duidelijk moeten maken wat haar status was, waarmee zij bezig was en waar zij naar op zoek was. Onder die omstandigheden kan er naar de mening van de SP-fractie niet veel druk ontstaan. Deze veronderstelling van de regering lijkt dan ook niet houdbaar. De regering is verheugd met de eindconclusie dat de ladingpapieren compleet zijn en dat er geen aanwijzingen zijn dat er fraude heeft plaatsgevonden. Volgens mij is de regering hier iets te gretig. Erkent de regering bijvoorbeeld dat die eindconclusie moet worden gerelativeerd omdat controle van de fysieke lading onmogelijk was en bovendien de pakkans bij fraude bijzonder gering? Welbeschouwd is er nauwelijks controle op de lading. Waarom was en is er nog steeds zo weinig toezicht op het vervoer van gevaarlijke stoffen? Deelt de regering onze mening dat de capaciteit van de Rijksverkeersinspectie moet worden uitgebreid om ervoor te zorgen dat er sprake is van geloofwaardig toezicht? Neemt zij de aanbeveling van de commissie over om meer gebruik te maken van de boetebepalingen die deel uitmaken van de internationale afspraken voor de burgerluchtvaart, de ICAO? Daar lijkt immers alle reden toe. Wat geldt voor de controle van de lading, gaat ook op voor de controle van het onderhoud. Uitspraken daarover, zowel van de commissie als van de regering, worden vooral gedaan op basis van administratieve gegevens. De feitelijke controle op het onderhoud, de inspectie, is verre van perfect. Ter onderbouwing van deze bewering verwijs ik naar de brief van de toenmalige directeur veiligheid luchtvaart van Boeing, die aan de vooronderzoeker schrijft: "Het feit dat de scheur destijds niet werd ontdekt, roept vragen op over hoe in het verleden inspecties werden uitgevoerd.". Ook de lange lijst van uitgesteld onderhoud en de uitspraken van de heren Gaalman, Van Klaveren en O’Neill wijzen eenduidig in die richting. Voorzover dat nog niet duidelijk was, heeft de commissie aangetoond dat het toezicht op het onderhoud en de controle op de lading, een verantwoordelijkheid van de landelijke overheid, te wensen overlieten. Dat die problemen zes jaar na de ramp nog niet zijn opgelost, blijkt uit verschillende incidenten. Op 14 september 1994, twee jaar na de ramp, moet een El Al-Boeing naar Schiphol terugkeren omdat twee motoren zijn uitgevallen. Begin 1999 raakt een El Al-Boeing langs de baan en ontstaat er opnieuw commotie omdat niet direct duidelijk is wat de lading van het vliegtuig is. Is de regering zelf tevreden met de inspanningen die zij heeft geleverd om controle op lading en onderhoud te verbeteren? Is zij van mening dat die controle nu voldoende is? Zo ja, waarop baseert zij dit dan? In de discussie over het rapport van de Rijksverkeersinspectie blijven enkele belangrijke vragen onbeantwoord. Wanneer op 27 augustus 1996 alle vrachtbrieven, de ondertekende NOTOC en de cargomanifesten voor zowel het traject New York-Amsterdam-Tel Aviv als het traject Amsterdam-Tel Aviv binnenkomen, stuurt de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat deze een dag later naar de Kamer. Zij doet daarbij de mededeling dat er geen afwijkingen zijn gevonden met de al bekende gegevens. Zij ziet geen aanleiding voor verdere actie. De regering verdedigt deze handelwijze met het argument dat de minister prioriteit gaf aan het snel informeren van de Kamer. Welke belemmering was er voor de minister om deze documenten wél naar de Kamer te sturen maar tegelijkertijd te melden dat het enige tijd zou duren voordat een uitspraak kon worden gedaan over de juistheid en de volledigheid van die documentatie? De zorgvuldigheid zou dit toch vereist hebben? Moet de conclusie hier niet zijn dan de snelheid het van de zorgvuldigheid heeft gewonnen en dat dit in dit specifieke geval te betreuren valt? Niet tot de lading behoren de gevaarlijke stoffen waarvan aanvankelijk werd uitgegaan. De informatie die bij de luchtverkeersbeveiliging aanwezig is, komt niet op de plek van de ramp. Het feit dat later blijkt dat die informatie niet klopte, doet er op dat moment niet toe. Ook bij de beoordeling van dat gegeven doet dat er niet toe. De SP onderschrijft de mening van de commissie dat het onaanvaardbaar is dat deze cruciale informatie niet op de plek van de ramp aankomt. De commissie noemt dit een doodzonde, overigens zonder in te gaan op de vraag of dat een ambtelijke of een politieke doodzonde is. Echter, de conclusie lijkt mij onvermijdelijk. Als het apparaat waarvoor de minister van Verkeer en Waterstaat verantwoordelijk is, op een zo belangrijk moment op een zo belangrijk onderdeel faalt, gaat dat ook de politiek verantwoordelijke aan, niet omdat al het handelen van alle ambtenaren de minister zwaar aangerekend moet worden, maar omdat het hier om cruciale informatie gaat. Het feit dat de informatie achteraf onjuist bleek te zijn, doet daar niets aan af. Dat benadrukt overigens ook de regering in antwoord op vragen, maar legt de regering de verantwoordelijkheid voor het doorgeven van relevante informatie niet te eenzijdig bij ambtenaren? De ministeriële verantwoordelijkheid begint toch niet pas op het moment dat alle relevante informatie bij de minister is? De minister is toch ook verantwoordelijkheid voor het hele traject dat daaraan voorafgaat? Dan de kwestie van het verarmd uranium. Dit behoorde niet tot de lading, maar zat wel in het vliegtuig. De regering stelt in haar antwoorden dat op het moment dat ambtenaren van VROM op de hoogte werden gesteld van de aanwezigheid van verarmd uranium in hangar 8, beschermingsmaatregelen werden genomen. Dat is enkele dagen na de ramp, op het moment dat de hulpverlening -- politie en brandweer -- nog volop bezig is op de plek van de ramp. De Inspectie voor de milieuhygiëne vond het echter niet nodig de minister over de vondst in te lichten. Terwijl er in hangar 8 beschermingsmaatregelen worden genomen, wordt de mensen op de rampplek niet eens verteld dat er sprake is van verarmd uranium. Dat is onverkwikkelijk, ook al zou er sprake zijn van een verwaarloosbaar risico. De regering zegt dat de inspectie de maatschappelijke reactie op berichten over verarmd uranium had moeten voorzien en meer pro-actief had moeten inspelen op de later ontstane emoties. Dat is een wel zeer milde beoordeling. De regering doet er beter aan gewoon te erkennen dat het op dit punt helemaal mis is gegaan. Waarom doet de regering dat niet? Ook op het punt van de informatievoorziening over het uranium bagatelliseert de regering de conclusies van de enquêtecommissie. Zij houdt het op "oneffenheden in de berichtgeving aan de Kamer". Toch kan ook de regering niet ontkennen dat de Kamer foutief is geïnformeerd, bijvoorbeeld over het totale gewicht aan uranium. Weliswaar niet het meest belangrijke onderdeel, maar toch... Zij kan hooguit aannemelijk maken dat ze zelf niet op elk moment over de juiste informatie beschikte. Voorzitter! Ik kom thans te spreken over de informatievoorziening in algemene zin. Regering en commissie oordelen verschillend over de informatie aan de Kamer. De commissie heeft alle momenten dat er sprake zou zijn van onduidelijke, onvolledige, ontijdige of onjuiste informatie op een rijtje gezet. Wat is de reactie van de regering op die opsomming? Erkent de regering dat die opsomming feitelijk juist is, of wenst zij constateringen te weerspreken? En zo ja, om welke constateringen gaat het dan? Voor de SP-fractie is niet het aantal malen dat de Kamer niet goed is geïnformeerd cruciaal, maar het belang van de informatie zelf. Van het grootste belang is de informatie over de gezondheid van betrokkenen. De overheid als hoedster van de volksgezondheid is op dat punt in gebreke gebleven. Ook op het punt van de lading is de informatie cruciaal. Tot jaren na de ramp is er immers van uitgegaan dat de gezondheidsvragen pas goed beantwoord konden worden als alle vragen rond de lading waren beantwoord. Deelt de regering de visie dat zowel de informatie over de gezondheid, als ook die over de lading in het Bijlmerdossier als essentieel moet worden gekwalificeerd? De SP heeft grote bezwaren tegen de relativering die de regering maakt bij de informatievoorziening aan de Kamer. Zij erkent weliswaar dat er uit een oogpunt van zuivere staatsrechtelijke verhoudingen sprake moet zijn van goede en betrouwbare informatie -- de Kamer kan anders de controlerende taken niet naar behoren uitvoeren -- maar tegelijkertijd stelt zij dat ministers bij de informatievoorziening aan de Kamer vaak een afweging moeten maken tussen snelheid en volledigheid. Die houding is tijdens de openbare verhoren ondubbelzinnig geëtaleerd door de voormalige minister van Justitie. Zij verklaarde dat ze eerst niet alle uitkomsten van het onderzoek naar de mannen in vreemde witte pakken aan de Kamer had gestuurd maar dat zij dat bij een parlementaire enquête wel doet. Later zegt commissielid Oudkerk naar aanleiding van dat verhoor dat het enige antwoord op die houding een permanente parlementaire enquête is. Dat is begrijpelijk, maar tegelijkertijd onmogelijk. De regering moet op haar beurt streven naar een verbetering van de informatievoorziening aan de Kamer. Waarom erkent zij niet volmondig dat de informatievoorziening over de Bijlmerramp te wensen heeft overgelaten? Is dat puur uit angst dat de Kamer de harde conclusie uit het rapport overneemt en dat dit vervolgens niet zonder gevolgen kan blijven? Voorzitter! Naast gebrekkige informatie heeft het ook geschort aan een goede coördinatie. Over het gebrek aan coördinatie heeft de commissie een hard oordeel uitgesproken. Daar is later bovendien aan toegevoegd dat coördinatie door de minister-president mogelijk deze parlementaire enquête had kunnen voorkomen. Die toevoeging heeft terecht veel aandacht gekregen, omdat zij de centrale positie van de premier raakt. Dat wil zeggen, de centrale positie zoals die zou moeten zijn. De commissie noemt vier momenten waarop het voor de hand liggend was dat de minister-president initiatief zou nemen. Twee daarvan spreken de SP bijzonder aan. De commissie vindt dat de minister-president het initiatief had moeten nemen toen bleek dat de signalen uit de samenleving aanhielden en de betrokkenen de ramp niet konden afsluiten; dat was sinds 1995. Verder was er een aanleiding toen werd geconstateerd dat diverse ministers op hun eigen terrein met het dossier bezig waren, zonder dat er bevredigende resultaten werden geboekt. Wat vindt de minister-president van die beschrijving? Hoe verhoudt die zich tot de visie van de regering dat de coördinerende verantwoordelijkheid van de minister-president moet worden geactiveerd, indien zich op het terrein van een minister zodanig problemen dreigen voor te doen dat bijzondere actie geboden is? Daarvan is toch sprake als de onrust blijft voortbestaan, als er vele complottheorieën ontstaan en als pogingen om vrachtdocumenten boven tafel te krijgen, niets opleveren? Naar de mening van de SP-fractie heeft de commissie terecht de rol van de minister-president scherp bekritiseerd. Als er zoveel vakministers zolang met een kwestie bezig zijn zonder dat er resultaten worden geboekt, kan de minister-president zich toch niet verschuilen achter de bewering dat hem formeel nooit een verzoek heeft bereikt om zijn coördinerende rol te activeren? Dan moet hij, op grond van de voortdurende onrust en de aanhoudende vragen, toch de regie in handen nemen? Als hij dat op zo’n moment niet doet, wanneer mag dat dan wel van hem worden verwacht? De SP-fractie meent dat de minister-president moet erkennen dat hij als voorzitter van de ministerraad is tekortgeschoten. De Bijlmerramp is nooit behoorlijk in de ministerraad besproken. Was dat wel gebeurd, dan zou snel duidelijk zijn geworden dat er geen schot in de zaak zat, niet bij het vinden van de vrachtbrieven, niet bij het onderzoeken van de gezondheidsklachten en niet bij het wegnemen van de maatschappelijke onrust. Daarmee werd deze parlementaire enquête noodzakelijk. Ik kom tot een afronding. Een centraal probleem in de reactie van de regering op het rapport is het gebrek aan erkenning dat er fouten zijn gemaakt en dat er sprake is van tekortkomingen van de zijde van de regering. De regering geeft een verkeerd signaal af als zij het rapport steeds weer nuanceert, relativeert en daarmee uiteindelijk bagatelliseert. Dan laat zij toch zien dat zij niet onder de indruk is van deze parlementaire enquête. Dan zegt ze toch eigenlijk: "Ons valt niets te verwijten?" Als dat het antwoord is, heeft de SP-fractie weinig vertrouwen in het leerzame effect dat van deze enquête zou moeten uitgaan. Dan is de waarheidsvinding slechts gedeeltelijk geslaagd en worden er onvoldoende lessen geleerd voor de toekomst. De Kamer heeft in een motie waardering uitgesproken voor het werk van de commissie en gezegd dat de commissie met het vervullen van haar opdracht nuttige resultaten heeft geboekt. Vandaag is het woord vooral aan de regering en zal blijken of de regering dat oordeel deelt. In tweede termijn kan de Kamer zich dan uitspreken over de vraag of de regering, individuele ministers en de minister-president hun politieke verantwoordelijkheid voldoende hebben genomen. Daarvoor zijn wat de SP-fractie betreft meer antwoorden nodig dan nu zijn gegeven, vooral op het punt van de gezondheidsklachten, waarover mijn collega Kant nu het woord zal voeren.

Mevrouw Kant (SP): Mevrouw de voorzitter! Zoals mijn fractiegenoot Van Bommel zei, vindt de SP dat de conclusies in het eindrapport over de Bijlmerenquête voldoende zijn onderbouwd, ook de conclusies op het terrein van de volksgezondheid. Over één conclusie bestaat algemene overeenstemming, namelijk dat er een relatie is tussen gezondheidsklachten en de Bijlmerramp. Gezien de stand van de wetenschap over gezondheidsklachten na traumatische gebeurtenissen, is deze vaststelling op zich niet zo opzienbarend. Voor de mensen die het betreft is deze erkenning echter wel degelijk belangrijk. Begrijp ik het uit de antwoorden van de regering goed dat ook de minister van Volksgezondheid conclusie 13 onderschrijft? De minister stelt immers dat de Bijlmerramp natuurlijk, onmiskenbaar heeft geleid tot psychische klachten, het zogenaamde "posttraumatische-stresssyndroom". Tevens erkent zij dat stress gepaard kan gaan met lichamelijke klachten. Onduidelijk is -- en het is niet uitgesloten dat dit eeuwig onduidelijk zal blijven -- in hoeverre er gezondheidsklachten zijn met een relatie tot toxische stoffen, vrijgekomen of gevormd tijdens of na de brand. De meetwagen van het RIVM bij de ramp is onverrichter zake teruggestuurd. Pas in 1993 is door het ECN een krabbel opgesteld over de mogelijke blootstelling aan en besmetting door uranium. Naar aanleiding van Kamervragen is het RIVM pas in 1993 gevraagd naar mogelijke gezondheidsrisico’s van lading. Pas in 1998 is uitgebreid onderzoek gedaan door het RIVM en in opdracht van de commissie door DHV, waarbij naast de lading ook de flat en het vliegtuig zijn betrokken. Vindt de minister achteraf niet dat direct na de ramp gemeten had moeten worden, dat veel eerder op wetenschappelijke basis toxicologisch onderzoek gedaan had kunnen en moeten worden naar de gezondheidsrisico’s van het totaal, van zowel de lading als het vliegtuig als de flat? In haar antwoorden sluit de regering uit dat op grote schaal mensen gezondheidsschade hebben opgelopen door deze toxische stoffen. Maar op basis waarvan kan dit worden geconcludeerd, als dit niet is onderzocht? Vindt zij dat het onderzoek hiernaar dan tijdig en volledig genoeg is geweest om met een grote mate van zekerheid nu te kunnen uitsluiten dat er gezondheidsklachten zijn ten gevolge van blootstelling aan toxische stoffen? Erkent de minister van Volksgezondheid dan in ieder geval dat het niet uit te sluiten is dat er mensen door blootstelling aan toxische stoffen gezondheidsschade hebben opgelopen? En dan conclusie 14 over de relatie tussen de toename van gezondheidsklachten en het optreden van de overheid. De minister kent uiteraard de uitgebreide toelichting van de commissie en heeft zonder twijfel kennisgenomen van de uitgebreide literatuurstudie van het NIVEL. Ik wil de minister op basis van deze conclusie een aantal vragen stellen en vragen of zij deze stellingen erkent. Erkent de minister de wetenschappelijke conclusie dat stress ontstaan ten gevolge van de afhandeling van de ramp, kan leiden tot een toename en het langer voortduren van gezondheidsklachten? Erkent de minister dat deze wetenschappelijke kennis al voor handen was in 1992, ten tijde van de Bijlmerramp? Ten slotte, erkent de minister dat de aanhoudende onrust, onzekerheden en complottheorieën hebben gezorgd voor toename van stress onder betrokkenen van de Bijlmerramp? De hamvraag is natuurlijk, na erkenning van deze drie punten, of het overheidshandelen bij de afhandeling van de Bijlmerramp adequaat en actief genoeg is geweest om de onzekerheid en onrust zoveel mogelijk te voorkomen en weg te nemen. De enquêtecommissie erkent terecht dat dit niet het geval was en komt op dit punt met een indrukwekkende lijst van kritiekpunten van traagheid en onderschatting en het te veel uitgaan van de lading. Hoe oordeelt de minister van Volksgezondheid over haar rol als het gaat om het optreden om ongerustheid en onrust weg te nemen? Vindt de minister zelf dat zij voldoende gedaan heeft om deze onrust weg te nemen? Hoe ziet zij zelf haar verantwoordelijkheid in dezen, in ogenschouw nemend dat door deze onrust en onzekerheid gezondheidsklachten kunnen toenemen? Als er sprake is van mogelijke schadelijke gevolgen voor de volksgezondheid, ligt hier dan niet een belangrijke taak voor de minister van Volksgezondheid, zelfs als de eventuele actie, bijvoorbeeld het doen van onderzoek, onder de competentie van een ander ministerie valt, of zelfs als die onder de competentie van een andere overheidsdienst valt en zelfs als die onder de competentie van een lagere overheid valt? Is het probleem bij gedeelde verantwoordelijkheid niet juist dat die er uiteindelijk toe kan leiden dat niemand verantwoordelijk is of is het probleem bij gedeelde verantwoordelijkheid niet dat uiteindelijk niemand de verantwoordelijkheid neemt? Is het uiteindelijk niet de minister van Volksgezondheid die de volle verantwoordelijkheid heeft voor de bewaking van volksgezondheid? Eén van de punten in de lijst van traagheden en onderschattingen van de commissie is de te late start met het onderzoek naar de gezondheidsklachten. De minister van Volksgezondheid blijft volhouden dat zij goede redenen had om niet eerder te besluiten tot het uitvoeren van medisch onderzoek bij betrokkenen en hulpverleners van de ramp. De argumenten van de minister tegen een medisch onderzoek slaan vooral op het uitvoeren van lichamelijk onderzoek. Wat was er dan tegen om eerder te beginnen met het uitvoeren van inventariserend onderzoek? Waarom is dit niet eerder gedaan? Hoe kon toch steeds volgehouden worden dat er geen relatie was tussen de gezondheidsklachten en de ramp, terwijl dit niet onderzocht was? De minister kan toch ook niet volhouden dat het GG&GD-onderzoek van 1994 voldoende was? Ook de toenmalige directeur van de GG&GD zegt nu tijdens het verhoor dat het achteraf verstandig was geweest, als de GG&GD de klachtenpatronen verder gevolgd zou hebben. Wat is de reactie van de minister hierop? De heer Blokker van de inspectie zegt tijdens het verhoor dat het huidige AMC-onderzoek een eerste onderzoek had kunnen zijn, dus veel eerder. Wellicht was de onrust dan niet zo groot geworden en was dat voldoende, aldus de heer Blokker. Is de minister ook deze mening toegedaan en zo nee, waarom niet? In het onderzoek van het AMC dat dan uiteindelijk start, melden zich in 1998 ruim 1000 mensen met klachten. Maakt alleen dit feit al niet volstrekt duidelijk dat deze inventarisatie eerder en veel eerder had moeten en kunnen gebeuren? De minister van Volksgezondheid bleef er echter maar op wijzen, dat onderzoek geen zin had zolang onduidelijkheid bleef bestaan over de lading. Maar als die lading dan werkelijk zo belangrijk was voor het doen van onderzoek, waarom heeft zij zich dan niet actiever opgesteld om achter deze lading te komen, bijvoorbeeld door dit punt te agenderen op de ministerraad? Onbekendheid met de lading is in elk geval geen excuus voor het zó lang uitblijven van dat inventariserende onderzoek. Bij de minister kwam de ommekeer pas in september 1997. Toen besloot zij in te gaan op de wens van de Kamer om een inventariserend onderzoek toe te zeggen aan de bewoners. Maar dan duurt het nog acht maanden voordat het onderzoek werkelijk start. De minister noemde toen en nu als reden het wachten op de commissie-Hoekstra. Maar is zij door haar directeur gezondheidsbeleid niet erop gewezen dat de commissie-Hoekstra geen onderzoek zou doen naar de samenstelling van de lading? En waarom wachten op de lading als de minister net besloten had uit te gaan van de klachten en niet van de lading? Bovendien speelde de lading toch geen enkele rol bij de fase van het onderzoek die op dat moment zou starten? Is deze vertraging dan ook niet veel eerder te wijten aan discussies en onenigheid tussen de inspectie, het ministerie en het AMC over de opzet van het onderzoek? In de eerste opzet zat nog de mogelijkheid van een lichamelijk onderzoek. Dat bleek aanleiding tot heftige discussies binnen het AMC over de wenselijkheid daarvan. In de tweede tussenrapportage van het AMC lees ik, dat zelfs een inventarisatie van klachten onder de bewoners in die fase kennelijk niet de bedoeling was. Pas begin 1998 wordt naar aanleiding van de commotie over het uranium besloten de mogelijkheid van zo’n inventarisatie te onderzoeken. Enkele weken daarvoor ging de onderzoeksopzet echter niet verder dan het houden van interviews met alle huisartsen om de gezondheidsklachten te inventariseren. Kan de minister dit beamen? Dit zou in elk geval in strijd zijn met de toezegging aan de Kamer. Daarbij ging het minimaal om een inventarisatie van de klachten onder de bewoners. De minister had zelfs toegezegd de mogelijkheid van het uitvoeren van niertesten te bekijken vanwege mogelijke besmetting met uranium. Waarom is dit niet gebeurd? En waarom heeft de minister de Kamer hierover niet meer gehoord? Erkent de minister dat de Kamer lang in het ongewisse is gebleven over de opzet van het uiteindelijke onderzoek en dat die opzet tot april onderwerp van discussie was? Zo ja, waarom heeft de minister niet gewoon de motie van de Kamer uitgevoerd en meer sturing gegeven aan het onderzoek? In januari 1999 besluit de minister naar aanleiding van de tweede tussenrapportage dan toch tot het lichamelijk onderzoek. Wat is er veranderd, behalve de hete adem van de enquêtecommissie? Heeft zij nu voldoende gegevens voor gericht lichamelijk onderzoek? De minister noemt ook als argument de inhoud van de tweede tussenrapportage. Hoe komt het dat zij hierbij kennelijk tot andere conclusies komt dan het AMC dat nog steeds lichamelijk onderzoek afwijst? Tot dan toe is de minister immers daarop afgegaan? Het lichamelijk onderzoek, wat de fractie van de SP volledig ondersteund, blijkt inmiddels alweer vertraagd te zijn. De minister maakt zich hierover kennelijk ook zorgen. Heeft de minister -- zoals ze schrijft -- inderdaad op 17 mei met de commissie van deskundigen gesproken over de urgentie van dit onderzoek en over de criteria die aan de onderzoeksopzet moeten worden gekoppeld? Kan de minister verslag doen van de huidige stand van zaken? Voorzitter! Conclusie 15 betreft de inspectie en dan met name de auto-immuunziekten. De minister en inspectie besluiten in oktober bij de eerste signalen na rijp beraad en na overleg met deskundigen niets te ondernemen, maar oplettend af te wachten of er meer gevallen komen. Is het dan niet vreemd dat er 18 december geen reactie komt van de inspectie op het concept van de tweede tussenrapportage van het AMC met 16 mogelijke gevallen van auto-immuunziekte? Heeft de inspectie de minister hiervan wel op de hoogte gesteld? Zo nee, had dat niet gemoeten? Zo ja, waarom heeft de minister dan vervolgens zelf geen actie ondernomen, of op z’n minst de Kamer daarover geïnformeerd? In januari volgen twee nieuwe signalen: de definitieve tussenrapportage en het artikel in Medisch Contact. Duidelijk is dat het niet tot twee nieuwe gevallen beperkt blijft. De minister wist hier alles van. Haar actie blijft echter beperkt tot het toezeggen van een lichamelijk onderzoek. Waarom wordt er geen contact opgenomen met het AMC? De inspectie vindt een brief aan de huisartsen nog steeds niet nodig. Het AMC stuurt echter wel opnieuw een brief aan de Amsterdamse huisartsen. Vanwaar dit verschil in inzicht? Uit de briefwisseling heb ik begrepen, dat de minister begin maart met de inspectie wél afspreekt om zo’n brief te sturen. Is dit op advies van het AMC volgens de brief van 8 maart? Wat is er veranderd? Het gaat op dat moment om 12 mogelijke gevallen. In december ging het om 18 gevallen. Waarom gebeurt het nu wel en in december en januari, toen er sprake was van 16 mogelijke gevallen, niet? Heeft de hete adem van de Tweede Kamer of de enquêtecommissie hiermee te maken? Het lijkt er wel op als de minister op 25 maart bij de inspectie op urgentie aandringt en daarbij schrijft: het zou jammer zijn als de Kamer ons zou moeten rappelleren. De hele houding van de inspectie blijft veel vraagtekens oproepen. In oktober is er de afspraak tot alertheid. Waarom is er dan in december niets gedaan, en in januari? En dat blijkbaar twee inspecteurs zitten te slapen tijdens een telefoongesprek of op z’n minst niet wakker schrikken van twee nieuwe meldingen, valt volgens mij niet onder wat bedoeld wordt met "alertheid". Wat was de reden voor het opvragen van informatie bij het AMC op 25 februari door de inspectie? Was dat het voorgesprek die dag van de inspecteur met de enquêtecommissie? Of was het een telefoontje van de commissie van 22 februari? Ik vind het vreemd dat dan pas kennelijk een prikkel voor actie ontstaat. In plaats van zich druk te maken over het optreden van auto-immuunziekten, lijkt de inspectie pogingen te doen te verdonkeremanen dat zij reeds eerder op de hoogte was van de signalen. De uitgereikte briefwisseling maakt in elk geval duidelijk dat de communicatie tussen de inspectie en het AMC over aard en aantal van de gevonden auto-immuunziekten op z’n zachtst gezegd knullig was. Hoe valt dat te rijmen met het zeer serieus nemen van een mogelijke relatie tussen deze ziekten en de ramp? Het AMC heeft wel steeds alert, snel en adequaat nieuwe signalen betreffende deze auto-immuunziekten gemeld. Minder adequaat was het AMC helaas in de analyses in de derde tussenrapportage over deze auto-immuunziekten. De analyse met betrekking tot de vraag of deze ziekten nu wel of niet meer dan gemiddeld voorkomen, waren op z’n minst onduidelijk. Na kritiek komt het AMC met een toelichting, die in feite een correctie blijkt te zijn. Wat vindt de minister van deze slordigheid bij zo’n gevoelig onderzoek? Het lijkt er overigens op dat niet alle bekende mogelijke gevallen van auto-immuunziekten verder onderzocht zijn. In de uitzending van Argos van afgelopen vrijdag was zelfs sprake van een mevrouw met SLE die het meldpunt gebeld had en verder niets meer gehoord had. Hoe verklaart de minister dat? Worden alle mogelijke gevallen nu nagetrokken? Uit een telefoongesprek tussen een huisarts en onze fractie blijkt dat ook hij daarvan nog steeds niets te hebben gemerkt van nader onderzoek. Door het niet adequaat optreden kunnen ernstige ziekten als SLE te lang niet opgemerkt worden en onherstelbare schade aanrichten. De minister verdedigt in haar antwoorden de kritiek op de inspectie met de argumentatie dat de mensen die via de brief aan de huisartsen zijn opgespoord reeds onder behandeling waren. Maar dat was van te voren natuurlijk niet duidelijk. En daarom kan dat toch niet achteraf gebruikt worden als alibi voor nalatigheid? Bovendien is het helemaal niet uitgesloten dat als artsen eerder alert waren gemaakt op deze auto-immuunziekten, bij sommigen de ziekte eerder was vastgesteld en behandeling eerder was ingezet. Waar het om gaat, is of er goed is gehandeld en of dat nu wel of geen negatieve gevolgen heeft gehad. Vindt de minister achteraf dat zij en de inspectie in dezen optimaal hebben gehandeld? Hadden de huisartsen niet veel eerder een brief moeten hebben? En had niet veel actiever moeten w